Inschrijfformulier Fysiofitness

Naam

Adres

Postcode en woonplaats

Geboortedatum (dd-mm-jj)

E-mail

Telefoonnummer

Geef uw voorkeur voor lesmoment aan (meerdere opties mogelijk)

Maandag 10.00-11.00uMaandag 11.00-12.00uMaandag 18.00-19.00uMaandag 19.00-20.00uMaandag 20.00-21.00uDinsdag 09.00-10.00uDinsdag 10.00-11.00uDinsdag 18.00-19.00uDinsdag 19.00-20.00uWoensdag 09.00-10.00uDonderdag 16.00-17.00uDonderdag 17.30-18.30uVrijdag 09.00-10.00uVrijdag 10.00-11.00u

Wilt u de volgende vragen beantwoorden en het juiste vakje aankruisen?

1. Heeft u hartproblemen of heeft u weleens pijn op de borst? janee
2. Verliest u weleens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u weleens het bewustzijn? janee
3. Heeft u de laatste tijd last gehad van bot- of gewrichtsklachten die toenemen bij fysieke belasting? janee
4. Heeft u in de laatste maanden een ongeluk/trauma meegemaakt, waardoor u nu zelf lichamelijke klachten heeft? janee
5. Bent u afgelopen maanden meer dan 5 kg afgevallen zonder duidelijke oorzaak?janee
6. Heeft u in uw leven een ernstige ziekte doorgemaakt?janee
7. Heeft u last van nachtelijke pijnklachten, die aanhouden als u van houding veranderd? janee
8. Heeft u in uw leven een operatie gehad die van belang kan zijn voor ons om te weten ivm trainen van het gehele lichaam? janee
9. Gebruikt u op het moment medicijnen? janee
10. Zit u op het moment lekker in uw vel? janee
11. Wat is uw belangrijkste reden om te starten met fysiofitness?

Mogelijke toelichting op bovenstaande vragen