Inschrijfformulier Pilates

Naam

Adres

Postcode en woonplaats

Geboortedatum (dd-mm-jj)

E-mail

Telefoonnummer

Geef hieronder uw voorkeur voor lesmoment aan (meerdere opties mogelijk):

Dinsdag 09:00u – 10:00uDinsdag 11:00u – 12:00uDinsdag 20:00u – 21:00uWoensdag 18.00u – 19:00uWoensdag 19:00u – 20:00uWoensdag 20:00u – 21:00uDonderdag 19:00u – 20:00uDonderdag 20:00u – 21:00u

Wilt u de volgende vragen beantwoorden en het juiste vakje aankruisen?

1. Heeft u hartproblemen of heeft u weleens pijn op de borst? janee
2. Verliest u weleens uw evenwicht als gevolg van duizeligheid of verliest u weleens het bewustzijn? janee
3. Heeft u de laatste tijd last gehad van bot- of gewrichtsklachten die toenemen bij fysieke belasting? janee
4. Heeft u in de laatste maanden een ongeluk/trauma meegemaakt, waardoor u nu zelf lichamelijke klachten heeft? janee
5. Ben u de afgelopen maanden meer dan 5 kg afgevallen zonder duidelijke oorzaak?janee
6. Heeft u in uw leven een ernstige ziekte doorgemaakt?janee
7. Heeft u last van nachtelijke pijnklachten, die aanhouden als u van houding veranderd? janee
8. Heeft u in uw leven een operatie gehad die van belang kan zijn voor ons om te weten ivm trainen van het gehele lichaam? janee
9. Gebruikt u op het moment medicijnen? janee
10. Zit u op het moment lekker in uw vel? janee
11. Wat is uw belangrijkste reden om te starten met pilates?

Mogelijke toelichting op bovenstaande vragen