Inschrijfformulier Pilates

Naam

Adres

Postcode en woonplaats

Geboortedatum (dd-mm-jj)

E-mail

Telefoonnummer

U wilt deelnemen aan Pilates op:

Dinsdag 11.00-12.00uDinsdag 20.00-21.00uWoensdag 18.00-19.00uWoensdag 19.00-20.00uWoensdag 20.00-21.00uDonderdag 19.00-20.00uDonderdag 20.00-21.00u

Wilt u de volgende vragen beantwoorden en het juiste vakje aankruisen?

1. Heeft een arts ooit gezegd dat u een hartprobleem heeft en dat u alleen fysieke inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren? janee
2. Heeft u in het recente of verre verleden een buikoperatie gehad ? janee
3. Heeft u moeite met het liggen of gaan liggen op een matje op de grond? janee
4. Heeft u rugklachten, waardoor u niet op uw buik kunt liggen ? janee
5. Heeft u beperkingen in schouders,knieën,heupen ?janee
6. Gebruikt u meestal pijnstillers?janee

Mogelijke toelichting op bovenstaande vragen